תביעות ביטוח וחובת גילוי

גם חברות ביטוח צריכות למלא את חובת הגילוי - ולא רק צוות רפואי. כך עולה מפסיקת בית המשפט במהלך תביעת ביטוח שהגיש מבוטח נגד 'כלל חברה לביטוח'. דומה כי לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח מבלי להעניק לטענות התייחסות הולמת או בחינה של כל ההיבטים כמו שצריך. וכך היה במקרה בו נעסוק כעת.

 

מרגיש איפה לא מגלים

 

טענת התובע

 

התובע הזמין פוליסת ביטוח בריאות אצל חברת 'כלל' שנקראה 'אחריות שר"פ הדסה'. בשלב מסוים עבר האיש ניתוח קטרקט בעינו הימנית ודרש פיצויים מהחברה בגין נזקי גוף, כדי לכסות את עלויות הטיפול והאשפוז.

בתביעה שהגיש טען האיש כי 'כלל' סירבה לשלם לו פיצויים ולכן פנה לבית המשפט. הוא דרש לקבל 10,905 שקלים בגין הניתוח שעבר בשר"פ (שירות רפואי פרטי) הדסה, 5,431 שקלים בשל העבודה שהספיק לשלם מחצית מהפרמיה עד לניתוח ועוד 800 שקלים על התייעצות עם רופא פרטי לפני הניתוח. בסך הכל דרש האיש פיצויים של 17,136 ₪.

 

טענת חברת הביטוח

 

מנגד טענה החברה כי הפוליסה, שכללה ביטוח לגבי קרסול ימין ועין ימין (שני איברים בהם כבר נפגע האיש בעבר), דיברה על הגבלה ולא על החרגה. שופט בית המשפט לתביעות קטנות היושב בבית שמש לא קיבל את הטענות הללו, תבע מהחברה להסביר מהו ההבדל בין הגבלה להחרגה והחל לבחון את הפוליסה לעומקה.

 

פסיקת השופט

 

לאחר בדיקת הפוליסה, פסק השופט כי הקרסול הוצא לחלוטין מהביטוח, אך עין ימין (בה עבר המבוטח את ניתוח הקטרקט) נמצאת עדיין באחריותה של החברה, תחת הגבלה מסוימת. לפי השופט, רשתית העין אינה באחריות 'כלל' ולא מכוסה בפוליסה, אך מקרים של נזקי גוף ביתר חלקי העין עדיין מבוטחים.
"אין המדובר במונחים נרדפים, אלא במונחים שונים, בעלי פרשנות שונה... כך או אחרת, ממילא כל ספק שהוא, יפעל לחובת הנתבעת", ציין השופט בפסק הדין שכתב.

 

השופט המשיך וקבע כי החברה הייתה צריכה להסביר לתובע בצורה מוחלטת כי כל ניתוח או טיפול שיבוצעו בעין ימין לא ייכללו בביטוח שהזמין. אבל, אנשיה לא עשו זאת וכך הפרה החברה את חובת הגילוי והווידוא. לכן, התובע זכאי לקבל תגמולי תביעות ביטוח.

בנוסף לכל אלו, נציג חברת הביטוח לא ידע מהו סכום ההשתתפות העצמית שנקבע בפוליסה של התובע, מה שהביא את השופט לחייב את החברה בתשלום פיצויים בסך 11,705 שקלים לאיש, כמו גם 1,000 שקלים בגין הוצאות והחזר תשלום אגרה של 171 שקלים.

 

תביעות ביטוח רבות נדחות על ידי חברות ביטוח בתואנות וטענות שונות, כמו במקרה הזה. עו"ד נזיקין שילווה אתכם לאורך כל ההליך המשפטי, יסייע לכם להתגבר על המכשול הזה ולקבל את מה שמגיע לכם.

 

למידע נוסף:

• רשלנות רפואית
• תביעות ביטוח

האם אתה מרגיש בקושי בקבלת הפיצויים המגיעים לך ?

 

 

 

פנה עוד עכשיו לעו"ד אדליה סולברג 054-4429739