משרד עורכי דין סולברג מתמחה ב:
  • תביעות תאונות דרכים
  • מקרי רשלנות רפואית
  • תביעות ביטוח
  • ייצוג נפגעי נזקי גוף
  • תאונות עבודה
משרד עו"ד סולברג
יחס אישי
פישוט הליכים
מיצוי תיקים
מקצועיות משפטית

 

משרדינו קיים זה כ-12 שנה
ולנוחיות לקוחותינו ממוקם
באזור תל אביב. 

ביטוח מחלות קשות


גם אותך הצליחו לבלבל?
בא וחזור לדרך הברורה

  • כי אנחנו נלמד להגדיר באמת את מה שקרה לך
  • נחפש תימוכין מקצועי לפרטים החשובים והקטנים
  • נמצא את המומחים הרפואיים הטובים ביותר
  • נהיה ביחד עד הניצחון הנכסף
  • עדין לא השתכנעת שכדאי לך לעבוד איתנו?
לחץ כאן לקביעת פגישה

חברות ביטוח ומקרי מחלות קשות: הידעת?

 

 מידע נוסף בנושא:

מחלות קשות - חלק 2

מחלות קשות - חלק 3

 

פוליסת ביטוח מומלצת, שתופסת בשנים האחרונות תאוצה בעיקר בקרב אנשי גיל הזהב היא פוליסת ביטוח מחלות קשות. ביטוח כזה מכסה מפני נזקי גוף בגין מחלות (הוסרה המילה: "ותאונות") ומעניק פיצויים חד פעמיים למבוטח. תביעות ביטוח בנושא מוגשות בתדירות גבוהה, לכן הבאנו בפניכם מספר עובדות, למקרה ותהיו מעורבים חלילה במקרה דומה:

 

מרגיש באמת חולה   מ.ז.ל

 

  1. ישנם מקרים רבים בהם אדם הבא לרכוש פוליסת ביטוח כלשהי, 'סוחב' איתו בעיות רפואיות קודמות. חברות הביטוח לא ממהרות לכלול בפוליסה ביטוח לגבי מצבו הנוכחי של המבוטח, אולי משום שלתפיסתן בעיות בריאות קודמות לא נוגעות אליהן. הגישה הזו הופכת להיות סוגיה מורכבת מאוד בעת הגשת תביעות ביטוח מצד המבוטחים.

    לנושא הזה ישנה הגדרה ספציפית, שמוגדרת כמצב רפואי קודם. הכוונה היא למערכת של מקרים רפואיים, פגיעות או נזקי גוף שנגרמו למבוטח ואובחנו עוד לפני שזה פנה אל חברת הביטוח לרכוש פוליסה – תאונות דרכים, מחלות וכדומה – שהתרחשו במהלך ששת החודשים שלפני הזמנת הביטוח.

    על פי חוק, עצם העובדה שחברת הביטוח סירבה לכלול בפוליסה את הפגיעות שמהן סבל האיש, לא תמיד תשאיר אותו חסר כיסוי. לעיתים תביעות ביטוח יחייבו את חברת הביטוח להעניק למבוטח פיצויים גם על אותן פגיעות קודמות, אפילו אם סירבה לכלול אותן בפוליסה. מה החוק אומר לגבי סוגייה זו?

    • אם המבוטח דיווח על מצבו אך החברה התעלמה מכך – הוא יהיה מכוסה
    • אם המבוטח לא דיווח על מצבו הבריאותי משום שלא נשאל על ידי החברה, הוא יהיה מבוטח, אך בתנאי אחד: אם גיל המבוטח עד 65, הוא יכוסה רק שנה לאחר הזמנת הפוליסה. אם הוא מעל גיל 65, הוא יכוסה חצי שנה לאחר הזמנתה.
    • אם המבוטח לא דיווח על מצבו או הסתיר אותו מהחברה למרות שנציגיה שאלו על כך במפורש – הוא יכוסה בתנאים מגבילים מאוד או שלא יכוסה כלל

  2. חלק גדול מחברות הביטוח לא יבטחו אדם שסובל מפגיעות העלולות לגרום לתרדמת (קומה). ביטוח מחלות קשות במקרה כזה יינתן רק אם מדובר במצב של אובדן הכרה, חוסר תגובה לגירויים חיצוניים מהסביבה וחוסר דרישה לצרכים פנימיים. בנוסף, החברה תכסה מקרה כזה בדרך כלל רק אם נמשך יותר מ-96 שעות ברציפות ודורש שימוש במערכות תומכות חיים כמו מכונות הנשמה.

  3. חברות ביטוח יימנעו גם מכיסוי ספציפי במקרה של נזקי גוף שעלולים לגרום למחלת כבד סופנית (נקראת גם שחמת*). הכיסוי יכלול מקרה כזה אך ורק אם אובחנו, בין היתר, התסמינים הבאים הללו:

    • צהבת
    • מיימת, מה שמצריך שימוש קבוע בכמה סוגי תרופות
    • שחמת שהוכחה על ידי ביופסיה כבדית
    • אנצפלופטיה כבדית
    • יתר לחץ דם שערי. מקרה כזה יאובחן בעקבות הופעת דליות בוושט, הגדלת טחול (שאותרה על ידי אולטרא סאונד דופלר או מדידת הלחץ הפורטלי באופן ישיר) או היפרספלניזם*
  4. חברות ביטוח רבות יבטחו מקרים של השתלות דחופות כמו לב, ריאה, כליה, לבלב, כבד ומח עצם רק אם המבוטח קיבל אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל. ביטוח מחלות יכלול השתלות של איברים מתורם אחר או השתלה של איבר מלאכותי, עקב הפסקה בפעילותו של האיבר.

  5. במקרה של אי ספיקת כבד פולמיננטית חריפה (FULMINANT), ביטוח בגין מחלות ותאונות יהיה תקף רק אם המחלה תַקפַה בפתאומיות אדם שהיה בריא לחלוטין לפני המקרה או חולה במחלה כרונית, שאי ספיקת הכבד גרמה לסיבוך והחמרה במצבו. במקרה השני, צריכים להופיע המקרים הבאים:

    • הקטנה משמעותית ודרסטית בנפח הכבד
    • נמק מופשט בכבד שאותר באמצעות בדיקה היסטולוגית* ומותיר רק רשת רטיקולרית*
    • ירידה בתפקוד הכבד שמתגלה באמצעות בדיקת דם PT או על ידי גילוי רמת פקטורים של 5 ו-7
    • צהבת מעמיקה
    • אנצפלופטיה כבדית
    • דימום בלתי נשלט
    • אי ספיקת כליות על רקע אותה מחלת כבד, יחד עם תסמונת פאטו–רנאלית

  6. חברות הביטוח יעניקו לאדם שלקה במחלת ריאות כרונית ביטוח בריאות המכסה מחלות קשות, רק אם מדובר במחלה סופנית שמאופיינת בתסמינים הבאים:

    • נפח FEV1 של פחות מליטר
    • נפח FEV1 ברמה הפחותה מ-30% יחסית לרמה הממוצעת לאדם באותו משקל ומין
    • נפח נשימה לדקה הנמוך ב-50% או יותר מהמצב התקין
    • נפח נשימה של פחות מ-35 ליטרים לדקה
    • נפח נשימה המצריך סיוע נשימתי תומך או טיפול בחמצן
    • לחץ חמצן עורקי של פחות מ-55 ממ"כ (יחידה למדידת לחץ, מילימטר כספית)
    • עליית הלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן (CO2) ליותר מ-50 ממ"כ

  7. עמילואידוזיס היא מחלה שתבוטח רק אם תאופיין בשקיעת עמילואיד AL בכמה רקמות בגוף. מקרה כזה יאובחן על ידי גילוי של שקיעת עמילואיד (סוג של חלבון הנמצא בתא) בלב, בכליות, בדפנות של כלי דם וכדומה. כמו כן, קביעה כי המבוטח אכן חולה במחלה (מה שיזכה אותו בקבלת פיצויים) תיעשה על ידי פנימאי מומחה.

  8. חברות ביטוח יבטחו מקרה של פגיעה מוחית רק אם מדובר בפגיעה שגרמה נזקי גוף בלתי הפיכים, שאירעו כתוצאה מתאונת דרכים למשל. מקרים אלו מתייחסים לפגיעות שהביאו לירידה משמעותית בתפקוד של המבוטח, כזו שאינה ניתנת לריפוי, כמו גלזקו קומה 5. קביעה כזו תאושר רק על ידי נוירולוג מומחה.

  9. במקרים של אילמות או אובדן דיבור, חברת הביטוח תבטח את הנפגע אם מדובר באיבוד מוחלט של יכולת הדיבור, מקרה שאינו ניתן לריפוי ובלתי הפיך. בנוסף, מקרה כזה ייכנס תחת אותו קריטריון רק אם נגרם בשל נזק אורגני למיתרי הקול ונמשך ברציפות שישה חודשים לפחות.

  10. הסוגיה האחרונה נוגעת, באופן טבעי, למקרה של חירשות. חברות הביטוח יבטחו מקרים כאלו בפוליסת ביטוח מחלות קשות רק אם מדובר בחירשות מוחלטת בשתי האוזניים, לאחר קביעה של רופא מומחה ל-א.א.ג ובדיקת שמיעה.

 

כפי שאתם מבינים, תביעות ביטוח בנושא זה הן מורכבות ולא פשוטות כלל להתמודדות. מומלץ להיעזר בשירותי עו"ד נזיקין, כדי לזכות בתביעה שתגישו ובסכומי פיצויים חד פעמיים, המגיעים לכם על פי חוק.

 

ביאורים:

 

* שחמת הכבד (cirrhosis) – מחלה במהלכה רקמות הכבד נהרסות ומוחלפות ברקמה
צלקתית, דבר הגורם להפרעה בזרימת הדם אל תאי הכבד ושיבוש הפעילות שלו. המחלה
נגרמת כתוצאה מסיבוך של דלקת נגיפית מסוג B או C, בשל צריכת אלכוהול מופרזת,
תזונה לא נכונה, חשיפה לרעלים שונים או טפילים מסוימים. התסמינים: עייפות, איבוד
תאבון, ירידה במשקל ובחילות. תסמינים המופיעים בשלבים מתפתחים יותר של המחלה:
דימומים, קרישה לקויה, הופעת ורידים בולטים על העור וצהבת.

 

* היפרספניליזם – פעילות יתר של הטחול

 

* היסטולוגיה – חקר רקמות

 

* רטיקולרי – מערכת עצבים שמתחילה בחלקי המוח הנמוכים, דרך הליבה המרכזית במוח ועד התלמוס ונקראת גם תצורה רשתית. למבנה הרטיקולרי תפקיד חיוני במצבי ערות ושינה ומשפיע על הנטייה של בעלי חיים להירדם או להרגיש עירניים

 

* עמילואידוזיס – מחלה רב מערכתית שגורמת לשקיעת חומר דמוי חלבון מחוץ לתא אל
איברים שונים בגוף, מה שמוביל לתפקוד לקוי של אותם איברים

 

האם אתה מרגיש שנתקלת בקושי אמיתי לקבל את הפיצויים המגיעים לך ?

 

הנך מוזמן ליצור קשר עם משרד עו"ד סולברג להתייעצות ראשונית בעניינך בטלפון: 052-8334156

 

פניה ליעוץ משפטי

יש למלא את כל השדות.

חיפוש באתר
 
אנחנו בפייסבוק אנחנו בפייסבוק
הטבה לאימון משפחתי כללי 
עיצוב ובניית אתר ע"י טאדאם בע"מ