כאן מובא חלקו השני של המאמר על ביטוח מחלות קשות.
לחלק הראשון של המאמר: ביטוח מחלות קשות (חלק 1)
לחלק הבא של המאמר: ביטוח מחלות קשות (חלק 3)
מרגיש באמת חולה 
מ.ז.ל
כפי שצוין בחלק הקודם, תביעות ביטוח רבות עוסקות בתחום זה, אך התובעים נתקלים במהלכן בקשיים רבים.
הנה עוד כמה דוגמאות למקרים בהם חברות הביטוח מקשות על התובע, שנזקק פעמים רבות לעזרתו של עו"ד נזיקין כדי לזכות בפיצויים המגיעים לו:
- במקרה של עיוורון - ובדומה למקרים של חירשות או אילמות – חברות הביטוח יסכימו לבטח את הנפגע רק אם נגרמו לו נזקי גוף שהביאו לעיוורון מוחלט. על הפגיעה להיות בלתי הפיכה בשתי העיניים – קביעה אותה יפסוק רופא מומחה לבעיות עיניים.
- ביטוח מחלות קשות יינתן במקרה של קטיעת או גדיעת גפיים אם עקב הפגיעה הגפה הפסיקה לתפקד באופן קבוע או שבשתיים מהגפיים התרחשה קטיעה מעל שורש כף היד או הקרסול. ביטוח בריאות כזה מתייחס לקטיעה שנגרמה בשל מחלות ותאונות גם יחד.
- פוליו או שיתוק ילדים הן משתי המחלות החמורות ביותר בקרב ילדים. ביטוח מחלות קשות יינתן במקרים כאלו אם הילד סובל משיתוק שרירים לצמיתות. כדי שהעניין יוכר על ידי חברת הביטוח, יש להוכיח כי נגיף הפוליו אובחן וזוהה בנוזל עמוד השדרה של הילד הפגוע.
- ניוון שרירים מסוג ALS יכלל בפוליסה של ביטוח מחלות קשות רק אם תימצא עדות לפגיעה משולבת בנוירונים המוטוריים (העליונים והתחתונים) של מערכת העצבים הפירמידלית*. עדות זו תתקבל אם היא נתמכת בבדיקה הנקראת EMG (הולכה עצבית) שתוכיח דנרבציה* מפושטת, מתקדמת ומחמירה ממנה סובל הנפגע במשך שלושה חודשים. האבחנה תקבל תוקף רק אם תבוצע על ידי נוירולוג מומחה.
- טרשת נפוצה היא מחלה קשה, בה נפגע תפקודם של תאי העצב בגוף האדם. המחלה גורמת להפחתה במיאלין, חומר שמסייע להעברת אותות חשמליים בין תאי העצב בגוף. חולה בטרשת נפוצה יוכר כמי שסובל ממחלה קשה הזכאי לקבל פיצויים, במקרה והפגיעה במיאלין אותרה במוח או בחוט השדרה, מה שגורם לחוסר נוירולוגי במשך חצי שנה לפחות.
אבחנה זו תיקבע רק אם אותר יותר ממקרה אחד של פגיעה במיאלין של מערכת העצבים המרכזית, כשהמקרה נמשך יותר מ-24 שעות ובין המקרים עבר יותר מחודש. בנוסף, יש להוכיח בבדיקת MRI כי נגרמו מספר פגיעות בחומר הלבן של מערכת העצבים. גם כאן, האבחנה חייבת להיעשות על ידי נוירולוג מומחה. - ישנם שני סוגים נפוצים של נכות קשה הנגרמת בשל נזקי גוף כאלו ואחרים. שניהם יכולים לקרות בשל מחלות ותאונות: שיתוק של פלג הגוף התחתון שנקרא גם פרפלגיה ושיתוק של ארבע הגפיים והגב - קוודריפלגיה. תביעות ביטוח בדרישה לקבל פיצויים תתאפשר רק אם מדובר בנזק בלתי הפיך, שיכול להיגרם מחיתוך או ניתוק של חוט השדרה.
- חברות ביטוח יכירו במקרים של שבץ מוחי כמקרה המחייב ביטוח מחלות קשות כשמדובר בכל אירוע מוחי (צרברווסקולרי), שמתבטא בהפרעות או חוסר נוירולוגי במשך יותר מ-24 שעות.
בנוסף, אירוע כזה יוכר כמקרה המחייב ביטוח בריאות אם גרם נזקי גוף כמו נמק של רקמת המוח, חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי, דימום מוחי ועדות לנזק בלתי הפיך של מערכת העצבים. הנזק למערכת העצבים צריך להימשך שמונה שבועות לפחות ויוכח בעזרת בדיקות CT או MRI, בכפוף לקביעת רופא מומחה לנוירולוגיה. כל אלו לא תקפים במקרים של אי ספיקה, אירוע וטברו-בזילרי או TIA. - במקרה של אדם שסובל מכוויות קשות, הוא יזכה לקבל פיצויים במסגרת ביטוח מחלות קשות רק אם אלו כוויות קשות שנגרמו ב-20% לפחות משטח הגוף.
- דלקת קרום המוח גם היא מחלה קשה שיכולה לגרום נזקי גוף רבים וחמורים. רק אם בדיקתו של רופא מומחה בתחום קבעה כי החיידק שבודד במוח או בחוט השדרה יגרום נזקים קשים לחולה ויותירו בו נזק חמור עד בלתי הפיך, המקרה יוכר על ידי חברות הביטוח. על המבוטח להוכיח כי אינו מסוגל לבצע ללא עזרה לפחות שלוש משש הפעולות הללו:
- לקום או לשכב
- להתפשט ולהתלבש
- להתרחץ
- לשתות ולאכול
- לשלוט על סוגריו
- להיות נייד
המקרים הללו צריכים להיות מתועדים רפואית במשך שלושה חודשים לפחות. יש לציין כי הכיסוי לא כולל מקרה של דלקת קרום המוח כתוצאה מאיידס או הרפס. - ביטוח בריאות אישי יכלול גם מקרים של תשישות נפש אם זו גרמה לפגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח ולירידה ביכולת האינטלקטואלית שלו. בתוך זה יש לכלול גם ליקוי בתובנה ובכושר השיפוט, יחד עם פגיעה בזיכרון לטווח קצר וארוך. חוסר התמצאות בזמן ובמקום, מה שמצריך השגחה צמודה (כמו במקרי אלצהיימר), יוכרו גם הם על ידי חברת הביטוח. כל אלו צריכים להיקבע כמובן על ידי רופא מומחה ולהיות מתועדים רפואית לפחות שלושה חודשים.
גם במקרים שציינו כאן, תביעות ביטוח אינן דבר קל, במיוחד לתובע שנפגע בעצמו וסובל משורה של נזקי גוף. נמליץ כאן שוב על עו"ד נזיקין, שיוכל לסייע לכם רבות ולהקל על הסבל שלכם עד לקבלת הפיצויים המלאים.
ביאורים:
* מערכת פירמידאלית – המערכת השולטת באופן רצוני וישיר על הגפיים
* דנרבציה – הפרעה בעיצבוב השרירים
האם אתה מרגיש שנתקלת בקושי אמיתי לקבל את הפיצויים המגיעים לך ?
הנך מוזמן ליצור קשר עם משרד עו"ד סולברג להתייעצות ראשונית בעניינך בטלפון: 054-4429739
